Contoh Surat Pernyataan Jejaka/Perawan




SURAT PERNYATAAN

 

 BERDASARKKAN SURAT KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR DJ.II/1 142 TAHUN 2013 PASAL 6 BUTIR 11 TENTANG PERNYATAAN PERJAKA / PERAWAN

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

 

Nama                                          : ........................................................................................

Tempat tanggal Lahir                 : ........................................................................................

Jenis Kelamin                            : ........................................................................................

Agama                                       : ........................................................................................

Nomor NIK                               : ........................................................................................

Pekerjaan                                   : ........................................................................................

Alamat                                      : ........................................................................................

 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini masih berstatus :

JEJAKA / PERAWAN atau BELUM PERNAH NIKAH

 Demikian Surat Pernyataan Sumpah Jejaka / Perawan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari manapun, apabila pernyatan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

 

lokasi, tanggal dan tahun..


materai 6000 dan ttd

...................................



 

 

SAKSI – SAKSI :

1.

Tokoh Masyarakat

.................................

..................

Mengetahui :

 

 

 

 

Dukuh ..............................

2.

Tokoh Masyarakat

.................................

..................

 

 

 

 

 

...............................

 

 

nomor :..................
tanggal:.................

Mengetahui Lurah desa.........




....................................

 

Next Post Previous Post