Contoh Surat Pernyataan Jejaka/Perawan

SURAT PERNYATAAN

 BERDASARKKAN SURAT KEPUTUSAN DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR DJ.II/1 142 TAHUN 2013 PASAL 6 BUTIR 11 TENTANG PERNYATAAN PERJAKA / PERAWAN

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama                                          : ........................................................................................

Tempat tanggal Lahir                 : ........................................................................................

Jenis Kelamin                            : ........................................................................................

Agama                                       : ........................................................................................

Nomor NIK                               : ........................................................................................

Pekerjaan                                   : ........................................................................................

Alamat                                      : ........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai saat ini masih berstatus :

JEJAKA / PERAWAN atau BELUM PERNAH NIKAH

 Demikian Surat Pernyataan Sumpah Jejaka / Perawan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari manapun, apabila pernyatan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

SAKSI – SAKSI :